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*工伤保险经办业务相关表格汇总下载

一、申请工伤医疗待遇(门诊)需提供材料

1.《郑州市工伤保险待遇申请受理表》;

2.工伤认定书(原件、复印件)或老工伤纳入表(复印件);

3.工伤职工身份证复印件(正反面);

4.工伤职工就诊登记材料(就诊介绍信/工伤职工转诊转院申请表/工伤职工异地居住就医申请表等);

5.医疗费用发票原件;

6.医疗机构出具的费用明细,无法提供明细的,需提供包含分项价格和总价的门诊处方(医疗机构盖章);

7.诊断证明原件(需注明伤害部位和程度);

8.门诊病历;

9.化验及医技检查结果报告单原件(医疗机构盖章)。

二、申请工伤医疗待遇(住院)需提供材料

1.《郑州市工伤保险待遇申请受理表》;

2.工伤认定书(原件、复印件)或老工伤纳入表(复印件);

3.工伤职工身份证复印件(正反面);

4.工伤职工就诊登记材料(就诊介绍信/工伤职工转诊转院申请表/工伤职工异地居住就医申请表等);

5.医疗费用发票原件;

6.住院总费用清单(医疗机构盖章);

7.诊断证明原件(需注明伤害部位和程度);

8.出院证明原件;

9. 住院病历(包含病案首页、入院记录、出院记录、手术记录、长期和临时医嘱、医用体内植入材料相关合格证或条形码、体内植入材料告知书、化验及医技检查结果报告单)。

三、申请一次性伤残补助金、伤残津贴或护理费需提交材料

1.《郑州市工伤保险待遇申请受理表》;

2.工伤认定书(原件、复印件)或老工伤纳入表(复印件);

3.劳动能力鉴定结论书原件;

4.工伤职工身份证复印件(正反面);

5.劳动能力鉴定发票原件;

6.被评为1-4级伤残的工伤职工,申请伤残津贴和护理费待遇还需提供:(1)《郑州市享受工伤保险定期待遇人员社会化发放登记表》,(2)工伤职工本人名下开具的邮政储蓄银行或建设银行存折(账号页)复印件。

四、申请一次工伤医疗补助金需提交材料

1.《郑州市工伤保险待遇申请受理表》;

2.《郑州市一次性工伤医疗补助金申请表》;

3.工伤认定书(原件、复印件)或老工伤纳入表(复印件);

4.劳动能力鉴定结论书(复印件,加盖单位公章);

5.工伤职工身份证复印件(正反面);

6.劳动合同(原件、复印件);

7.《郑州市社会保险关系停保登记表(减少)》(原件、复印件)。

五、工亡职工及供养亲属享受工伤保险待遇需提供材料

1.《郑州市工伤保险待遇申请受理表》;

2.《郑州市工亡待遇申请表》;

3.工伤认定书(原件、复印件)或老工伤纳入表(复印件);

4.工亡职工身份证复印件(正反面)、《死亡证明》(原件、复印件)、《火化证明》(原件、复印件);

5.被供养亲属(女满55周岁,男满60周岁,子女18周岁以下)的如下材料:(1)身份证(原件、复印件)、户口簿(原件、复印件),(2)与工亡职工关系证明原件及复印件(子女出生医学证明/结婚证/公安机关出具的关系证明/公证书等);

6.乡(镇)、街道办事处以上人民政府出具的无经济来源证明;

7. 被供养亲属为在校学生的,需提供学校出具的就读证明;

8.被供养亲属为孤寡老人或孤儿的,提供由民政部门出具的证明;

9. 男不满60周岁,女不满55周岁,子女年满18周岁,且完全丧失劳动能力的被供养亲属,提供劳动能力鉴定结论书原件;

10.《郑州市享受工伤保险定期待遇人员社会化发放登记表》;

11.被供养亲属本人名下开具的邮政储银行或建设银行存折(账号页)复印件;

12.经办机构认为有必要的其它材料。

 

特别提示

提供的待遇申请材料复印件需加盖单位公章。

1.申请待遇所需的经办表格:《郑州市工伤保险待遇申请受理表》《郑州市享受工伤保险定期待遇人员社会化发放登记表》,可网上下载打印,网址:www.zzsi.com

2.治疗工伤应在工伤保险协议医疗机构就医,除紧急救治外,应遵循先登记后就诊的原则。

3.治疗工伤时不得使用医保卡,使用医保结算医疗费,工伤保险基金将不予报销。

4.以建筑项目形式参保的,申请待遇时还需提供建筑项目参保证明(或缴费发票复印件)、建筑项目参保人员花名册(原件、复印件)、建筑项目延期证明(适用于项目延期期间发生工伤的)。

5.若涉及其它(交警、商业保险公司等)部门或申请劳动能力鉴定也需以上材料,请在报送材料前复印备留。

6.涉及交通事故的,需提供《道路交通事故认定书》,以及具有法律效力的双方理赔协议(需列明医疗费用、住院伙食补助赔偿明细)。

7.涉及暴力伤害的,需提供公安机关的证明材料,以及具有法律效力的双方理赔协议(需列明医疗费用、住院伙食补助赔偿明细)。

8.其他部门留存工伤保险待遇申请所需材料原件的,需在复印件上加盖留存部门的印章。

9.要求所有复印资料均使用A4纸。

10.每月5日至20日为业务受理时间(节假日除外)。

 

 

 

郑州社保网:www.zzsi.com

郑州社保官方微信:zzshbx

咨询电话:12333

 

工伤保险经办业务相关表格汇总下载.rar

  

包含如下内容:

1、工伤待遇

2、工伤关系转移

3、工伤征缴